Nawracające krwotoki z żylaków przełyku. Zespół USK w Rzeszowie przeprowadził przełomowe leczenie

Każdy kolejny napad krwawienia mógł być tym ostatnim. Mężczyzna po 50. roku życia, wciąż aktywny zawodowo, od lat wracał do szpitala z masywnymi krwotokami z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dopiero połączenie sił wielu specjalistów z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie i konsultacje międzynarodowe wskazały rozwiązanie, które realnie zmniejszyło ryzyko tragedii.

Choroba krwi uruchomiła lawinę powikłań

Pacjent przez kilka lat pozostawał pod stałą opieką lekarzy USK w Rzeszowie, bo leczył się z powodu powikłań czerwienicy prawdziwej. To choroba hematologiczna, która zwiększa skłonność do tworzenia się zakrzepów. U mężczyzny doszło do zakrzepicy w układzie żyły wrotnej, a w konsekwencji do rozwoju ciężkiego nadciśnienia wrotnego.

Ten mechanizm pociągnął za sobą kolejne następstwa: w przełyku i dnie żołądka powstały bardzo duże żylaki. To one stały się źródłem nawracających, masywnych krwawień. W praktyce oznaczało to powtarzające się przyjęcia do szpitala w stanie bezpośredniego zagrożenia życia i konieczność natychmiastowych interwencji.

Endoskopia zatrzymywała krwotok, ale nie usuwała przyczyny

Zespół leczący pacjenta wykorzystywał najnowocześniejsze dostępne metody endoskopowe. Żylaki przełyku i żołądka były zamykane m.in. terapiami wykonywanymi pod kontrolą endosonografii, z użyciem spiral embolizacyjnych oraz kleju tkankowego. Te działania pozwalały opanować kolejne epizody krwawienia, jednak z czasem stało się jasne, że problem wraca, bo jego źródłem pozostaje zbyt wysokie ciśnienie w całym układzie wrotnym.

„W pewnym momencie stało się jasne, że nie wystarczy już tylko zatrzymywać kolejnych krwawień. To było jak łatanie dziur w wiadrze, w którym ciśnienie cały czas pozostaje zbyt wysokie. Zamykaliśmy jedno miejsce krwawienia, a po pewnym czasie zagrożenie pojawiało się w innym. Musieliśmy znaleźć sposób, żeby obniżyć ciśnienie w całym układzie wrotnym.”

- dr hab. n. med. Łukasz Krupa, prof. UR, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych w USK w Rzeszowie

W tak trudnych przypadkach liczy się nie tylko skuteczność pojedynczego zabiegu, ale także właściwa strategia leczenia. W tym przypadku kluczowe okazało się wyjście poza samą kontrolę krwotoków i zaplanowanie działań, które wpłyną na hemodynamikę w krążeniu wrotnym.

Międzynarodowe konsultacje i decyzja o zmianie strategii

Przełom nastąpił po szczegółowej analizie badań obrazowych oraz konsultacjach z ekspertami zajmującymi się leczeniem nadciśnienia wrotnego. Dokumentację przedstawiono m.in. podczas Specialist Portal Hypertension MDT Meeting w Cambridge w Wielkiej Brytanii.

Do współpracy doszło dzięki doktorowi Willowi Gelsonowi z Cambridge Liver Unit, który współpracuje z rzeszowskim ośrodkiem w ramach działań szkoleniowych i edukacyjnych. Wniosek z konsultacji był spójny: dalsze leczenie powinno skupiać się przede wszystkim na mechanizmie powstawania żylaków, a nie wyłącznie na ich zamykaniu.

„W nowoczesnej medycynie sukces bardzo często nie zależy od jednej procedury, ale od właściwego połączenia kompetencji. Potrzebni byli gastroenterolodzy endoskopowi, radiolodzy interwencyjni, chirurdzy, hematolodzy, anestezjolodzy oraz eksperci od nadciśnienia wrotnego. Każdy etap miał znaczenie.”

dr n. med. Robert Staroń, kierownik Centralnej Pracowni Endoskopowej w USK w Rzeszowie

To właśnie wielodyscyplinarna koordynacja miała doprowadzić do rozwiązania, które ograniczy ryzyko kolejnych masywnych krwotoków. Lekarze podjęli decyzję o leczeniu operacyjnym, którego nadrzędnym celem było zmniejszenie przepływu krwi przez układ wrotny i obniżenie niebezpiecznie wysokiego ciśnienia.

Dwa etapy: najpierw radiologia zabiegowa, potem chirurgia

Plan leczenia rozpisano na kolejne, logicznie powiązane kroki. W tym przypadku kolejność miała znaczenie, bo chodziło o bezpieczne przygotowanie do dużej operacji i ograniczenie ryzyka powikłań.

1. Embolizacja tętnicy śledzionowej - zabieg wykonał dr n. med. Jarosław Homa, kierownik Pracowni Radiologii Zabiegowej i Badań Naczyniowych, przy współpracy z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Przybylskim z Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego w Rzeszowie.
2. Splenektomia, czyli operacyjne usunięcie śledziony - przeprowadził dr n. med. Jacek Pszeniczny, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w USK.

Skala zmian chorobowych była bardzo duża. Śledziona pacjenta osiągnęła około 30 centymetrów długości, a część naczyń żylnych była wielokrotnie szersza niż standardowo.

„Leczenie operacyjne w postaci usunięcia śledziony było jednym z kluczowych elementów wielodyscyplinarnego postępowania. W następstwie długotrwałego utrudnienia odpływu krwi żylnej doszło do znacznego powiększenia śledziony oraz masywnego poszerzenia naczyń układu wrotnego, w tym tzw. naczyń żołądkowych krótkich, które w warunkach utrudnionego przepływu przez układ wrotny przejmują odpływ krwi ze śledziony. U pacjenta śledziona osiągnęła około 30 cm długości, a część naczyń żylnych, których prawidłowa średnica wynosi zwykle 2 – 3 mm, były poszerzone nawet do 2 cm. Tak znacznie zmienione naczynia, szczególnie w obrębie dna żołądka i przełyku, stanowiły źródło nawracających, bezpośrednio zagrażających życiu krwotoków do przewodu pokarmowego. Prowadziło to również do głębokich zaburzeń hematologicznych.”

dr n. med. Jacek Pszeniczny, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w USK

Efekt: mniejsze żylaki i wyraźnie niższe ryzyko krwawienia

Po operacji stan chorego zaczął się stopniowo poprawiać. Kontrolne badania wykazały wyraźne zmniejszenie żylaków, a zagrożenie kolejnym masywnym krwotokiem znacząco spadło. Mężczyzna nadal pozostaje pod opieką specjalistów i przechodzi dalszą rekonwalescencję.

Według lekarzy rokowania są dziś zdecydowanie lepsze niż jeszcze kilka miesięcy temu. Pojawiła się także realna perspektywa, że po zakończeniu leczenia i rehabilitacji pacjent będzie mógł wrócić do pracy.

Władze szpitala podkreślają, że powodzenie tak złożonego postępowania wymagało współpracy wielu zespołów - od diagnostyki, przez endoskopię i radiologię, po chirurgię oraz opiekę pooperacyjną.

„Ten przypadek pokazuje, jak ważna jest współpraca między specjalistami i ośrodkami, szczególnie wtedy, gdy standardowe postępowanie nie wystarcza. Chciałbym podziękować wszystkim osobom zaangażowanym w leczenie pacjenta – lekarzom, pielęgniarkom oraz zespołom diagnostycznym i zabiegowym. Bez ich pracy, doświadczenia i dobrej koordynacji nie udałoby się przeprowadzić tak złożonego leczenia.”

Marcin Rusiniak, dyrektor USK w Rzeszowie

Dla pacjenta oznacza to przede wszystkim jedno: mniej strachu przed kolejnym nagłym krwotokiem i większą szansę na powrót do normalnego życia. Dla zespołu Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Rzeszowie - potwierdzenie, że w najbardziej wymagających przypadkach decydują precyzyjny plan, doświadczenie i dobrze zgrana współpraca specjalistów.

• Pacjent: mężczyzna po 50. roku życia, aktywny zawodowo, leczony w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie.
• Przyczyna krwotoków: zakrzepica w układzie żyły wrotnej i ciężkie nadciśnienie wrotne prowadzące do żylaków przełyku i dna żołądka.
• Leczenie przełomowe: embolizacja tętnicy śledzionowej oraz splenektomia, poprzedzone analizą badań i międzynarodowymi konsultacjami w Cambridge.